Платные медицинские услуги

 

Постановление Правительства Российской Федерации от 4 октября 2012 г. N 1006 г.  Загрузить

Разрешение на право предоставления платных медицинских услуг Загрузить

Гарантийное обязательство Загрузить

Платежные реквизиты Загрузить

Прейскурант на платные медицинские услуги   (скачать документ pdf)


                                      

 

«УТВЕРЖДАЮ»

                                                              И.о. главного врача

                                          ГУЗ «Богородицкая ЦРБ» 

                                               ____________ Е.С.Рябова

Прейскурант

на платные медицинские услуги, оказываемые в ГУЗ «Богородицкая ЦРБ»

с 1 января 2021 г.

 

Наименование медицинской услуги Стоимость (руб.)
1.    Диагностические, консультационные, реабилитационные, профилактические, оздоровительные медицинские услуги лицам не имеющим полиса ОМС (иностранным гражданам, в том числе детям) и иные услуги, проводимые в порядке личной инициативы граждан при отсутствии соответствующего назначения в медицинской карте лечащим врачом
1.1.          Услуги врача лечебно-диагностические
– прием (осмотр, консультация) врачом – акушером – гинекологом 547,00
– прием (осмотр, консультация) врачом – дерматовенерологом 480,00
– прием (осмотр, консультация) врачом – неврологом 480,00
– прием (осмотр, консультация) врачом – оториноларингологом 480,00
– прием (осмотр, консультация) врачом – офтальмологом 480,00
– прием (осмотр, консультация) врачом – педиатром 480,00
– прием (осмотр, консультация) врачом – психиатром 514,00
– прием (осмотр, консультация) врачом – психиатром – наркологом 514,00
– прием (осмотр, консультация) врачом – терапевтом 480,00
– прием (осмотр, консультация) врачом – урологом 480,00
– прием (осмотр, консультация) врачом – хирургом 480,00
– прием (осмотр, консультация) врачом – онкологом 480,00
– прием (осмотр, консультация) врачом – кардиологом 480,00
– прием (осмотр, консультация) врачом – эндокринологом 480,00
1.2.         Ультразвуковое исследование
– ультразвуковое исследование щитовидной железы 494,00
– ультразвуковое исследование почек и надпочечников мочевыводящих путей 622,00
– ультразвуковое исследование мочевого пузыря

с определением остаточной мочи

494,00
– ультразвуковое исследование предстательной железы 622,00
– ультразвуковое исследование предстательной железы трансректально 629,00
– ультразвуковое исследование молочных желез 622,00
– ультразвуковое исследование лимфатических желез 622,00
– ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) 1394,00
– ультразвуковое исследование матки и придатков. 622,00
1.3.         Эхокардиография 1191,00
1.4.         Маммография 346,00
1.5.         Клинико-лабораторные исследования
– общий (клинический) анализ крови 194,00
– анализ мочи общий 115,00
– исследование уровня эритроцитов в крови 247,00
– исследование уровня лейкоцитов в крови 111,00
– исследование уровня тромбоцитов в крови 193,00
– соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови) 142,00
– исследование уровня ретикулоцитов в крови 225,00
– исследование уровня общего гемоглобина в крови 73,00
– исследование уровня С-реактивного белка в крови 115,00
– исследование уровня общего белка в крови 30,00
– исследование уровня мочевой кислоты в крови 83,00
– исследование уровня креатинина в крови 67,00
– исследование уровня общего билирубина в крови 120,00
– исследование уровня глюкозы в крови 105,00
– исследование триглицеридов в крови 46,00
– исследование уровня холестерина в крови 115,00
– исследование уровня липопротеинов низкой плотности 232,00
– исследование уровня аспарат-трансаминазы в крови 121,00
– исследование уровня аланин-трансаминазы в крови 120,00
– исследование уровня амилазы в крови 122,00
– исследование уровня щелочной фосфатазы в крови 130,00
– исследование уровня факторов свертывания в крови 167,00
– исследование кала на простейшие и яйца гельминтов 199,00
– микроскопическое исследование кала на простейшие 160,00
– исследование уровня желчных пигментов и их производных в моче 107,00
– обнаружение кетоновых тел в моче 52,00
– исследование  скорости оседания эритроцитов 76,00
– определение основных групп крови (А,В,О) 192,00
– определение резус принадлежности 192,00
– проведение реакции Вассермана (RW) клинико-диагностической лабораторией 86,00
– микроскопическое исследование влагалищных мазков 149,00
– исследование времени кровотечения 133,00
– исследование уровня факторов свертывания крови 167,00
– цитологическое исследование мазка из цервикального канала 65,00
– исследование материала из матки на наличие возбудителей инфекций. 128,00
– проведение реакции Вассермана (RW) иммунологической лабораторией 153,00
– исследование уровня альфа-фетопротеина в сыворотке крови 295,00
– исследование уровня хорионического гонадотропина в крови 294,00
– исследование уровня простатспецифического антигена в крови 454,00
– исследование уровня ракового эмбрионального антигена в крови 312,00
– исследование уровня антигена аденогенных раков СА 19-9 в крови 321,00
– исследование уровня антигена аденогенных раков Са 125 в крови 335,00
– определение антител классов M, G (IgM, IgG) к цитомегаловирусу (Cytomegalovirus) в крови 178,00
– определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу гепатита А (Hepatitis A virus) в крови 365,00
 – определение антигена к вирусу                                                              гепатита В (Hbs Ag Hepatitis B virus) в крови

– определение классов M, G (IgM, IgG) к антигену вирусного гепатита В (Hbs Ag hepatitis B virus) в крови

154,00

 

 

184,00

– определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу гепатита С (Hepatitis С virus) в крови 155,00
– определение антител классов M, G (IgM, IgG) к неструктурированным белкам (a-NS3, a-NS4, a-NS5) вируса гепатита С (Hepatitis С virus) в крови 192,00
– определение антител классов M, G(IgM, Ig G) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ -1 173,00
– определение антител к токсоплазме (Toxoplasma gondii) в крови 180,00
– определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в нетрепонемных тестах (RPR. PMП) (качественное и полукачественное исследование) в сыворотке крови 120,00

 

 

196,00

– определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в иммуноферментном исследовании (ИФА) в сыворотке крови с кодом 154,00
– определение антител классов M, G (IgM, IgG) к иерсинии псевдотуберкулеза (Yersinia pseudotuberculosis) в крови 174,00
– определение наличия психоактивных веществ в моче 1181,00
– определение наличия психоактивных веществ в моче с помощью тест-полоски 482,00
1.6.         Диагностические функции
– исследование методом динамометрией (измерение мышечной силы кистей, рук, ног и туловища) 184,00
–  исследование методом объективной аудиометрией

(измерение и оценка различных показателей слуха человека)

127,00
– исследование методом вестибулометрией (исследование функционального состояния вестибулярного аппарата) 189,00
– исследование методом электрокардиографией (исследование сердечной мышцы) 238,00
– исследование функции внешнего дыхания (исследование функционального состояния дыхательной системы) 221,00
– определение методом холодовой пробы (клинический тест, позволяющий оценить состояние сосудистого русла) 189,00
– электроэнцефалография 772,00
1.7.         Гинекологические манипуляции
– введение внутриматочной спирали 379,00
– удаление внутриматочной спирали 228,00
2.  Медицинское освидетельствование и проведение экспертиз в порядке личной инициативы граждан при отсутствии направления, выданного в установленном порядке
– освидетельствование на наличие медицинских противопоказаний к владению оружием 985,00
– освидетельствование на наличие медицинских противопоказаний к управлению транспортным средством категорий «A», «M», «B», «BE»

и подкатегорий «A1», «B1»

1952,00
– освидетельствование на наличие медицинских противопоказаний к управлению транспортным средством категорий «C», «D», «CE», «DE», «Tm»,

«Tb» и подкатегорий «C1», «D1», «C1E», «D1E»

1952,00
– освидетельствование на наличие медицинских противопоказаний к управлению самоходных машин 1211,00
–  психиатрическое освидетельствование 1019,00
3.    Медицинские осмотры, проводимые по личной инициативе граждан
– предварительные медицинские осмотры, проводимые при поступлении на работу или учебу в целях определения соответствия состояния здоровья работника поручаемой ему работе, соответствия учащегося требованиям к обучению и периодические медицинские осмотры работающих граждан
– медицинский осмотр врачом – акушером – гинекологом 229,00
– медицинский осмотр врачом – дерматовенерологом 102,00
– медицинский осмотр врачом – неврологом 162,00
– медицинский осмотр врачом – оториноларингологом 102,00
– медицинский осмотр врачом – офтальмологом 102,00
– медицинский осмотр врачом – психиатром 217,00
– медицинский осмотр врачом – психиатром – наркологом 145,00
– медицинский осмотр врачом – терапевтом 162,00
– медицинский осмотр врачом – урологом 162,00
– медицинский осмотр врачом – хирургом 91,00
– медицинский осмотр врачом – онкологом 162,00
– медицинский осмотр врачом – кардиологом 203,00
– медицинский осмотр врачом – эндокринологом 162,00
4.  Предрейсовые и послерейсовые медицинские осмотры, проводимые перед началом рейса (по окончании рейса) в целях выявления признаков воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов, состояний и заболеваний, препятствующих выполнению трудовых обязанностей, в т.ч. алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения и остаточных явлений такого опьянения  

 

 

110,00

5.     Лечение в стационарном отделении граждан иностранных государств и лиц без гражданства (1к/д)  

2 563,00

6.     Пребывание в палате повышенной комфортности (1 сутки) 600,00

 

Заместитель главного врача

по экономическим вопросам ________________________ Черныш В.Н.                                                                              

 Сведения о медицинских работниках, оказывающих платные медицинские услуги в ГУЗ “Богородицкая ЦРБ”

Сведения о медицинских работниках, оказывающих платные медицинские услуги в ГУЗ “Богородицкая ЦРБ”
ФИО Должность Категория
Седова Валентина Михайловна врач клинической лабораторной диагностики
Микаилова Лидия  Анатольевна врач клинической лабораторной диагностики Высшая
Фоломеева Людмила Семеновна врач клинической лабораторной диагностики Высшая
Степушкина Людмила Анатольевна заведующий иммунологической лабораторией по диагностике ВИЧ инфекций и СПАД ассоциированным заболевниям  врач клинической лабораторной диагностики Высшая
Титаренко Маргарита Борисовна врач клинической лабораторной диагностики Высшая
Гражданкин Валентин Сергеевич врач общей практики (семейный врач)
Недосекина Галина Александровна врач функциональной диагностики
Ушакова Людмила Анатольевна врач функциональной диагностики
Гречишкина Софья Михайловна врач-акушер-гинеколог в акушерском отделении
Брюханова Елена Александровна врач-акушер-гинеколог Первая
Гришина Татьяна Федоровна врач-акушер-гинеколог Первая
Рогова Елена Олеговна врач-акушер-гинеколог
Сергеева Тамара Васильевна врач-акушер-гинеколог Первая
Федорин  Николай Алексеевич врач-акушер-гинеколог Первая
Юдина Людмила Николаевна врач-акушер-гинеколог Первая
Тимофеева Элина Владимировна врач-дерматовенеролог Первая
Батистова Любовь Васильевна врач-дерматовенеролог
Кутузова Наталья Петровна врач-кардиолог
Андронова  Марина Ивановна врач-невролог
Колыхалов Максим Сергеевич врач-невролог
Миллер Элла Александровна врач-невролог
Ридель Константин Александрович врач-невролог Высшая
Болгова Екатерина Викторовна врач-оториноларинголог
Соколова Антонина Аркадьевна врач-оториноларинголог
Артюгина  Алла Станиславовна врач-офтальмолог
Егорова Лидия Юрьевна врач-офтальмолог
Бобий Анна Викторовна врач-педиатр участковый Высшая
Коледова Ольга Андреевна врач-педиатр участковый
Мосягина Наталия Борисовна врач-педиатр участковый
Позднякова Белла Ефимовна врач-педиатр участковый Высшая
Радул Ирина Дмитриевна врач-педиатр участковый
Рогова Галина Евгеньевна врач-педиатр участковый
Смирнова Любовь Леонидовна врач-педиатр участковый Высшая
Соколанова Татьяна Николаевна врач-педиатр участковый Высшая
Чемова Татьяна Ивановна врач-педиатр участковый Высшая
Орловская Кристина Евгеньевна врач-психиатр
Кальянов Роман Сергеевич врач-психиатр-нарколог
Озорнин Андрей Геннадьевич врач-ревматолог
Василенко Григорий Васильевич врач-рентгенолог Высшая
Кочетова Алена Сергеевна врач-рентгенолог
Ложкин  Игорь Павлович врач-рентгенолог Первая
Миллер Роберт Эмильевич врач-рентгенолог
Бунина Ольга Игоревна врач-терапевт
Жидких Виктория Сергеевна врач терапевт дневного стационара при поликлинике
Горбачева Мария Евгеньевна врач-терапевт участковый
Горден Игорь Аронович врио заведующего  инфекционного отделения врач-инфекционист Высшая
Пукач Олеся Александровна врач-терапевт участковый
Корякина Елена Николаевна врач-терапевт участковый
Прошина Надежда Ивановна врач-терапевт участковый Высшая
Рогов Юрий Иванович врач-терапевт участковый
Савченко Елена Владимировна врач-терапевт участковый
Сазыкина Лидия Михайловна врач-терапевт участковый
Салбиева Ханифа Григорьевна врач-терапевт участковый
тюленева ирина викторовна врач-терапевт участковый
Тевс Эльвира Евгеньевна врач-терапевт участковый
Трубленкова Галина Ивановна врач-терапевт участковый
Шевцова Татьяна Александровна врач-терапевт участковый Высшая
Савельева Анна Александровна врач терапевт участковый
Драбик Людмила Ивановна врач фтизиатр
Крючков Николай Николаевич врач-травматолог-ортопед Первая
Янева Елена Ефимовна врач-травматолог-ортопед Высшая
Струков Евгений Алексеевич врач-уролог
Артюгин Дмитрий Александрович врач-хирург
Артюгина Надежда Сергеевна врач-хирург
Прошин Валерий Петрович врач-хирург Первая
Рябов Сергей Юрьевич врач-хирург
Панина Екатерина Викторовна врач хирург
Левина Ирина Николаевна врач-эндокринолог
Сатволдиев Джамшидджон Мухитдинович врач-эндокринолог
Белова Наталья Алексеевна заведующий акушерским отделением врач-акушер- гинеколог Первая
Гейко Елена Ивановна заведующий детской поликлиникой врач-педиатр Высшая
Жаров Михаил Михайлович заведующий хирургическим  отделением врач-хирург Первая
Кузнецова Валентина Федоровна заведующий терапевтическим отделением  врач-терапевт
Нагибнева Ольга Валерьевна заведующий поликлиникой врач-терапевт
Понизовный Олег Викторович заведующий травматологическим отделением врач-травматолог-ортопед
Титаренко Юлия Николаевна заведующий неврологическим отделением врач-невролог Первая
Федорова  Татьяна Викторовна заведующий клинико -диагностической лабораторией биолог
Литовченко Петр Петрович врач эндоскопист
Шаарнин Владимир Игорьевич врач эпидемиолог
Шевцов Сергей Владимирович врач терапевт, заведующий Товарковской сельской амбулатории
Сидорин Максим Евгеньевич врач терапевт Товарковской сельской амбулатории

 

 

Договор № ________

на оказание платных медицинских услуг

г. Тула                                                                                                                                                                                                                                                         “__” __________ 202_ г.

 

Гражданин Российской Федерации _______________________________________ ______________________, именуемый в дальнейшем «Заказчик», с одной стороны, и Государственное учреждение здравоохранения «Богородицкая ЦРБ», действующее на основании лицензии на осуществление медицинской деятельности, в лице  главного врача Рябовой Елены Сергеевны, действующего на основании Устава и именуемое в дальнейшем «Исполнитель», с другой стороны, а вместе именуемые «Стороны», заключили настоящий договор о нижеследующем.

  1. Предмет договора

1.1. В соответствии с настоящим Договором Исполнитель обязуется оказать медицинские услуги, а Заказчик обязуется оплатить эти услуги.

По настоящему договору Исполнитель оказывает Заказчику следующие медицинские услуги, согласованные Сторонами (далее – Услуги):

Дата Медицинские услуги ФИО врача,      оказывающего услугу Цена услуги
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       

1.2. Заказчик при подписании настоящего Договора ознакомлен с перечнем предоставляемых Исполнителем Услуг, стоимостью и условиями их предоставления, о действующих льготах для отдельных категорий граждан и отказывается от предложенной ему альтернативной возможности получения этого вида медицинской помощи за счет государственных средств.

1.3. Заказчик уведомлен, что после оказания медицинской Услуги, для него могут наступить негативные последствия, о которых он был предупрежден.

1.4. Результатом оказания медицинских Услуг является медицинская справка или заключение, выдаваемое Исполнителем Заказчику.

  1. Права и обязанности сторон

Права Исполнителя:

2.1. Исполнитель вправе самостоятельно определять объем исследований и необходимых действий, направленных на установление верного диагноза и оказания медицинской Услуги.

2.2. Исполнитель вправе с уведомлением Заказчика вносить изменения в лечение и провести дополнительное специализированное лечение.

2.3. В случае непредвиденного отсутствия лечащего врача в день, назначенный для проведения медицинской Услуги, Исполнитель вправе назначить другого врача.

Обязанности Исполнителя:

2.4. Исполнитель принимает на себя обязательство оказать Услуги, в соответствии с требованиями, предъявляемыми к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории Российской Федерации.

2.5. Исполнитель обязан предоставлять Заказчику информацию о ходе оказания медицинской Услуги в понятной и доступной форме.

2.6. Исполнитель обязуется хранить в тайне, охраняемые законом сведения, ставшие известными Заказчику в рамках настоящего договора (врачебная тайна).

Права Заказчика:

2.7. Заказчик вправе требовать от Исполнителя надлежащего качества предоставляемых медицинских Услугах.

2.8. Заказчик вправе требовать проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов.

2.9. Заказчик имеет право отказаться от медицинских Услуг по настоящему Договору и получить обратно уплаченную сумму с возмещением Исполнителю фактически понесенных им расходов, связанных с оказанием Услуг.

Обязанности Заказчика:

2.10. Заказчик обязан до оказания медицинской Услуги информировать врача о перенесенных заболеваниях, известных ему аллергических реакциях, противопоказаниях.

2.11. Заказчик обязуется соблюдать правила поведения, принятые Исполнителем для пациентов.

2.12. Заказчик обязуется выполнять все рекомендации медицинского персонала и третьих лиц, оказывающих ему по Договору медицинские Услуги, по лечению, в том числе Заказчик обязан соблюдать указания медицинского учреждения, которые он должен соблюдать после оказания Услуги.

2.13. Ознакомиться и подписать информированное согласие об объеме и условиях оказываемых платных медицинских услуг (Приложение № 1), являющееся неотъемлемой частью настоящего договора. Без подписанного информированного согласия настоящий договор недействителен.

  1. Стоимость услуг и порядок платежей

3.1. Стоимость оказываемых Услуг по настоящему Договору составляет ________________ (_______________________________________________________) руб. ___ коп.

Указанная в настоящем пункте стоимость Услуг включает:  _________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________

3.2. Оплата Услуг осуществляется Заказчиком в порядке 100%-ной предоплаты до получения Услуг, путем внесения наличных денежных средств в кассу Исполнителя или по безналичному расчету путем перечисления денежных средств на расчетный счет Исполнителя.

3.3. При возникновении необходимости оказания дополнительных услуг по результатам обследования и лечения стоимость оказываемых по настоящему договору Услуг может быть изменена Исполнителем в одностороннем порядке с учетом уточненного диагноза, сложности операции и иных затрат на лечение.

  1. Ответственность сторон

4.1. В случае неоплаты Заказчиком стоимости медицинских Услуг на условиях, указанных в разделе 3 настоящего Договора, Исполнитель имеет право отказать Заказчику в оказании Услуг до оплаты последним ее стоимости.

4.2. Исполнитель не несет ответственности за результаты оказания медицинских услуг в случаях несоблюдения Заказчиком рекомендаций по лечению и иных неправомерных действий.

4.3. Заказчик вправе предъявлять требования о возмещении убытков, причиненных неисполнением или ненадлежащим исполнением условий Договора, возмещении ущерба в случае причинения вреда здоровью и жизни, а также о компенсации за причинение морального вреда в соответствии с законодательством Российской Федерации.

4.4. В случае возникновения споров по вопросам, предусмотренным настоящим Договором или в связи с ним, Стороны примут все меры к разрешению их путем переговоров.

4.5. В остальных случаях Стороны несут ответственность в соответствии с действующим законодательством РФ.

  1. Качество услуги

5.1. Исполнитель устанавливает 1 год гарантии на все виды Услуг, оказываемых Заказчику по настоящему Договору.

5.2. Заказчик вправе предъявить претензии Исполнителю по качеству оказанных Услуг в пределах гарантийного срока и потребовать либо повторного оказания медицинской Услуги, либо соразмерного уменьшения установленной цены за Услугу, либо возмещения понесенных им расходов на повторное оказание медицинской Услуги третьими лицами.

  1. Срок действия договора

6.1. Настоящий Договор вступает в силу с момента подписания и действует до полного исполнения обязательств Сторонами по настоящему Договору.

6.2. Любые изменения и дополнения к настоящему Договору должны быть составлены в письменной форме и подписаны Сторонами либо их уполномоченными представителями.

6.3. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу, по одному экземпляру для каждой из Сторон.

  1. Реквизиты Сторон.
Исполнитель:

Государственное учреждение здравоохранения «Богородицкая центральная районная больница»

(ГУЗ «Богородицкая ЦРБ»)

Россия, 301835, г.Богородицк, ул.Пушкинская,23

ИНН 711200413, КПП 711201001

 

 

Главный  врач

____________________Рябова Е.С.

М.П.

Заказчик:

________________________________________

_______________________________________ _______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

 

_______________________________________

 

_________________/______________________/

 

Приложение 1

Информированное согласие

об объеме и условиях оказываемых платных медицинских услуг

Я, __________________________________________________________________________,  в рамках договора об оказании платных медицинских услуг № __________________ от «___» _________ 20___г., желаю получить платные медицинские услуги в ГУЗ «Богородицкая ЦРБ» (далее – Учреждение) за плату, при этом мне разъяснено и мною осознано следующее.

  1. Я, получив от работников Учреждения полную информацию о возможности и условиях предоставления Пациенту бесплатных медицинских услуг в Учреждении, в рамках программ получения бесплатной медицинской помощи, даю свое согласие на оказание Пациенту платных медицинских услуг и готов их оплатить.
  2. Я выражаю добровольность в получении Пациентом платных медицинских услуг, в то время как я рассмотрел различные варианты получения медицинских услуг, и то, что мне могут оказать аналогичные медицинские услуги в других медицинских учреждениях, на других условиях и на бесплатной основе.
  3. Я согласен с тем, что используемая технология медицинской помощи не может полностью исключить вероятность возникновения побочных эффектов и осложнений, обусловленных биологическими особенностями организма, и в случае, когда услуга оказана с соблюдением всех необходимых требований, Учреждение не несет ответственности за их возникновение.
  4. Мне разъяснено, что я могу получить как один из видов платных медицинских услуг, так и нескольких видов услуг.
  5. Я осознаю и понимаю, что для получения лучших результатов лечения я должен исполнять все назначения, рекомендации и советы врачей Учреждения.
  6. Я ознакомлен с действующим прейскурантом и согласен оплатить стоимость оказанных медицинских услуг в соответствии с ним.
  7. Виды выбранных мною платных медицинских услуг согласованы с лечащим врачом, и я даю свое согласие на их оплату.
  8. Не возражаю против записи медицинского вмешательства на информационные носители и демонстрации лицам с медицинским образованием – исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны.
  9. Я удостоверяю, что текст моего информированного согласия на медицинское вмешательство мною прочитан, мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют.

Настоящее информированное соглашение подписано мною после проведения предварительной беседы и является приложением к договору об оказании платных медицинских услуг

 

_______________________/______________________

(ФИО)                            (подпись)